بیمه تکمیلی سازمانی یکی از پرطرفدارترین خدمات رفاهی کارکنان است؛ چون هزینه‌های درمانی را که بیمه پایه نمی‌پردازد یا فقط بخشی از آن را می‌پردازد، جبران می‌کند. در این راهنما به زبان ساده توضیح می‌دهیم بیمه تکمیلی درمان چیست، چه چیزهایی را پوشش می‌دهد، فرانشیز و سقف تعهد یعنی چه و سازمان شما برای گرفتن آن چه مسیری را باید طی کند.
بیمه تکمیلی درمان چیست؟
بیمه تکمیلی درمان هزینه‌هایی از درمان را می‌پردازد که بیمه پایه (تأمین اجتماعی، سلامت یا خدمات درمانی) پوشش نمی‌دهد یا فقط بخشی از آن را می‌پردازد. در بیمه تکمیلی سازمانی، قرارداد به صورت گروهی برای کارکنان یک سازمان بسته می‌شود و حق بیمه آن معمولاً بسیار کمتر از بیمه انفرادی است.
فرق بیمه پایه و بیمه تکمیلی
بیمه پایه اجباری است و بخشی از هزینه‌ها را طبق تعرفه دولتی می‌پردازد. بیمه تکمیلی اختیاری است و بعد از بیمه پایه وارد می‌شود: مابه‌التفاوت هزینه‌ها را تا سقف تعهدات می‌پردازد و خدماتی مثل دندانپزشکی، عینک و پاراکلینیک را هم پوشش می‌دهد.
بیمه تکمیلی سازمانی چه هزینه‌هایی را پوشش می‌دهد؟
پوشش‌ها به طرحی که سازمان انتخاب می‌کند بستگی دارد، اما معمولاً این موارد را شامل می‌شود:
- بستری، جراحی و اعمال جراحی مهم در بیمارستان
- زایمان طبیعی و سزارین
- پاراکلینیک: آزمایش، سونوگرافی، رادیولوژی، ام‌آر‌آی و سی‌تی‌اسکن
- جراحی‌های سرپایی و اعمال مجاز مطب
- ویزیت، دارو و خدمات سرپایی
- دندانپزشکی
- عینک، لنز و سمعک
- هزینه آمبولانس
هزینه‌های بستری و جراحی، از جمله اتاق، دارو و لوازم مصرفی، حق‌الزحمه پزشک و جراح و هزینه اتاق عمل، تا سقف تعهد سالانه پرداخت می‌شود. اعمال جراحی مهم مثل قلب، مغز و اعصاب، پیوند و سرطان معمولاً سقف جداگانه و بالاتری دارند.
چه چیزهایی معمولاً پوشش ندارند؟
- جراحی‌های زیبایی (مگر ترمیمی بعد از حادثه)
- داروهای آرایشی، بهداشتی، پوست و مو
- داروهای تقویتی و واکسن‌ها
- ترک اعتیاد
- هزینه‌های همراه بیمار و اقلام غیرپزشکی
جزئیات دقیق هر مورد به قرارداد سازمان و بیمه‌گر بستگی دارد.
چرا بیمه گروهی به‌صرفه‌تر از بیمه انفرادی است؟
در بیمه گروهی ریسک بین همه اعضا تقسیم می‌شود. به همین دلیل بیمه تکمیلی گروهی معمولاً:
- حق بیمه کمتری دارد
- دوره انتظار ندارد یا دوره انتظارش کوتاه است
- بیماری‌های قبلی (مثل دیابت یا بیماری قلبی) را هم پوشش می‌دهد و معاینه پیش از عضویت لازم ندارد
- سقف تعهدات بالاتری دارد
در مقابل، بیمه انفرادی را هر کسی می‌تواند بخرد، اما معمولاً دوره انتظار طولانی‌تر، محدودیت سنی و پوشش کمتری دارد.
فرانشیز و سقف تعهد به زبان ساده
فرانشیز چیست؟
فرانشیز سهمی از هزینه درمان است که خود بیمه‌شده می‌پردازد و بقیه را بیمه پرداخت می‌کند. در بیمه تکمیلی گروهی معمولاً اگر اول از بیمه پایه استفاده کنید، فرانشیز کم است یا اصلاً وجود ندارد (معمولاً ۰ تا ۱۰ درصد)، و اگر بدون بیمه پایه مراجعه کنید، فرانشیز معمولاً ۲۰ تا ۳۰ درصد است.
سقف تعهد یعنی چه؟
سقف تعهد بیشترین مبلغی است که بیمه در یک سال قراردادی برای هر نوع خدمت (مثلاً بستری، دندانپزشکی یا عینک) برای هر نفر می‌پردازد. سقف‌ها را سازمان هنگام انتخاب طرح تعیین می‌کند؛ هرچه سقف بالاتر باشد، حق بیمه هم بیشتر است. اگر سقف یک پوشش تمام شود، سقف پوشش‌های دیگر سر جایش می‌ماند و با شروع سال بعد قرارداد، سقف از نو شروع می‌شود.
یک مثال عددی
فرض کنید هزینه یک عمل ۱۰۰ میلیون تومان شده، تعرفه مصوب همان خدمت ۸۰ میلیون تومان است و فرانشیز قرارداد ۲۰ درصد است:
- مبنای محاسبه بیمه، تعرفه مصوب است: ۸۰ میلیون تومان
- ۲۰ درصد فرانشیز، یعنی ۱۶ میلیون تومان، با بیمه‌شده است
- بیمه تکمیلی ۶۴ میلیون تومان می‌پردازد (اگر از سقف تعهد بیشتر نباشد)
- ۲۰ میلیون تومان اختلاف قیمت مرکز درمانی با تعرفه مصوب هم با بیمه‌شده است
یعنی در این مثال ۳۶ میلیون تومان از جیب بیمه‌شده می‌رود. اگر اول بیمه پایه سهم خودش را بپردازد، این عدد کمتر می‌شود. اعداد فقط برای توضیح هستند.
نکته مهم: همیشه اول از بیمه پایه استفاده کنید. بیمه پایه معمولاً ۹۰ درصد هزینه بستری و ۷۰ درصد هزینه سرپایی را طبق تعرفه دولتی می‌پردازد و بعد بیمه تکمیلی باقی‌مانده را با فرانشیز کمتر جبران می‌کند؛ به این ترتیب سقف تعهد شما هم دیرتر تمام می‌شود.
دوره انتظار در بیمه گروهی
دوره انتظار مدتی بعد از شروع بیمه است که در آن بعضی خدمات پوشش داده نمی‌شوند. در بیمه گروهی هرچه تعداد نفرات بیشتر باشد، دوره انتظار کوتاه‌تر است. نمونه رایج در قراردادهای گروهی:
- زایمان و ناباروری: تا حدود ۲۵۰ نفر ۹ ماه، از ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر ۶ ماه و بالای ۱۰۰۰ نفر بدون دوره انتظار
- بیماری‌های مزمن، عینک و سمعک: معمولاً ۳ ماه
- دندانپزشکی: در بعضی قراردادها ۳ تا ۶ ماه
برای کارکنانی که از ابتدای قرارداد عضو می‌شوند، بسیاری از قراردادها دوره انتظار را حذف یا کوتاه می‌کنند.
شرایط و هزینه بیمه تکمیلی سازمانی
- حداقل تعداد نفرات: بیشتر بیمه‌گرها برای قرارداد گروهی حداقل حدود ۵۰ نفر (همراه افراد تحت تکفل) می‌خواهند، اما برای سازمان‌های کوچک‌تر هم طرح‌هایی وجود دارد.
- خانواده کارکنان: همسر و فرزندان معمولاً تحت تکفل درجه یک هستند و در بسیاری از قراردادها پدر و مادر هم با حق بیمه جداگانه اضافه می‌شوند.
- قیمت: حق بیمه به تعداد کارکنان، ترکیب سنی، سقف تعهدات و پوشش‌های انتخابی و سابقه خسارت سازمان بستگی دارد؛ پس قیمت ثابتی وجود ندارد.
- سهم کارفرما و کارمند: بعضی سازمان‌ها کل حق بیمه را می‌پردازند و بعضی بخشی از آن را از حقوق کسر می‌کنند.
- مدت قرارداد: معمولاً یک‌ساله است و در پایان سال، با توجه به سابقه خسارت و نیاز سازمان، تمدید یا بازنگری می‌شود.
دریافت خسارت چطور است؟
در مراکز طرف قرارداد، با معرفی‌نامه هزینه مستقیم با بیمه تسویه می‌شود و فقط سهم فرانشیز را می‌پردازید. در مراکز غیر طرف قرارداد ابتدا خودتان پرداخت می‌کنید و بعد با ارائه مدارک، هزینه را طبق تعرفه از بیمه می‌گیرید. بیشتر بیمه‌گرها اپلیکیشن یا سامانه آنلاین دارند که در آن می‌شود معرفی‌نامه گرفت، مدارک را بارگذاری کرد و وضعیت پرونده را پیگیری کرد.
بعد از تحویل کامل مدارک، پرداخت خسارت سرپایی معمولاً حدود ۱۵ روز کاری و خسارت بیمارستانی حدود ۳۰ روز کاری طول می‌کشد.
چطور با سازمانچی بیمه تکمیلی سازمانی بگیریم؟
در بسته‌ساز سایت سازمانچی «بیمه» و تعداد کارکنان را انتخاب کنید و درخواست را ثبت کنید. کارشناسان ما نیاز سازمان را بررسی می‌کنند، چند طرح از بیمه‌گرهای معتبر را با هم مقایسه می‌کنند و بعد از انتخاب شما، کل مراحل قرارداد و پشتیبانی کارکنان را بر عهده می‌گیرند. اضافه و حذف کارکنان در طول سال هم با ماست.
بیمه تکمیلی تنها بخشی از خدمات رفاه سازمانی سازمانچی است؛ تسهیلات مالی، سلامت و تندرستی، امور رفاهی، آموزش و هدایای سازمانی را هم می‌توانید در همان بسته کنار هم بگذارید. برای مشاوره با شماره ۰۲۱-۹۱۶۹۴۵۰۶ تماس بگیرید یا به info@sazmanchi.com ایمیل بزنید.
پرسش‌های متداول
آیا بیماری‌های قبلی کارکنان هم پوشش داده می‌شود؟
در بیمه گروهی معمولاً بله؛ بیماری‌های قبل از شروع قرارداد هم پوشش داده می‌شوند و معاینه پزشکی پیش از عضویت لازم نیست.
آیا زایمان پوشش دارد؟
در بیشتر طرح‌های گروهی، زایمان طبیعی و سزارین تا سقف مشخصی پوشش دارد. بعضی قراردادها برای زایمان دوره انتظار دارند.
دندانپزشکی هم شامل می‌شود؟
اگر سازمان پوشش دندانپزشکی را در طرح خود انتخاب کرده باشد، بله. خدمات درمانی مثل ترمیم، کشیدن، عصب‌کشی و جرم‌گیری طبق تعرفه پرداخت می‌شود و کارهای زیبایی معمولاً پوشش ندارند.
کارمند جدید را می‌شود وسط سال اضافه کرد؟
بله. کارکنان جدید با ارسال لیست به بیمه‌گر اضافه می‌شوند و حق بیمه به نسبت روزهای باقی‌مانده محاسبه می‌شود.